فهرست:
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (Congenital Adrenal Hyperplasia) چیست؟
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) نام گروهی از بیماری‌های ژنتیکی ارثی است که در آن‌ها یکی از آنزیم‌های ضروری برای ساخت هورمون کورتیزول در غدد فوق‌کلیوی (آدرنال) دچار نقص می‌شود. کورتیزول هورمونی حیاتی است که در پاسخ بدن به استرس، تنظیم قند خون و فشار خون، و کنترل التهاب نقش دارد. زمانی که بدن قادر به ساخت کافی کورتیزول نباشد، غده هیپوفیز با ترشح بیش از حد هورمون محرک آدرنال (ACTH) تلاش می‌کند غدد فوق‌کلیوی را برای تولید بیشتر تحریک کند. این تحریک مداوم باعث بزرگ‌شدن (هیپرپلازی) غدد فوق‌کلیوی می‌شود و از آنجا که مسیر اصلی ساخت کورتیزول مسدود است، پیش‌سازهای هورمونی به سمت تولید بیش از حد هورمون‌های آندروژنی (هورمون‌های جنسی مردانه) منحرف می‌شوند.
غده فوق‌کلیه چه نقشی در بدن دارد؟
غدد فوق‌کلیه یا آدرنال، دو غده کوچک هستند که در بالای کلیه‌ها قرار گرفته‌اند. این غدد هورمون‌های مهمی برای تنظیم عملکردهای حیاتی بدن تولید می‌کنند، از جمله:
- کورتیزول: در پاسخ بدن به استرس، تنظیم قند خون، سوخت‌وساز و عملکرد سیستم ایمنی نقش دارد.
- آلدوسترون: به حفظ تعادل آب و الکترولیت‌ها، به‌ویژه سدیم و پتاسیم، و تنظیم فشار خون کمک می‌کند.
- آندروژن‌های آدرنال: در رشد موهای ناحیه تناسلی و زیربغل و برخی ویژگی‌های جنسی نقش دارند.
در هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، اختلال در یکی از آنزیم‌های مسیر ساخت هورمون‌های استروئیدی باعث می‌شود تولید طبیعی برخی هورمون‌ها کاهش یابد و پیش‌سازهای هورمونی در مسیرهای دیگر تجمع پیدا کنند. تحریک مداوم قشر فوق‌کلیه نیز می‌تواند به بزرگ‌شدن آن منجر شود.
علت ژنتیکی هیپرپلازی مادرزادی آدرنال چیست؟
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال یک بیماری واحد نیست، بلکه مجموعه‌ای از اختلالات ارثی در مسیر ساخت هورمون‌های استروئیدی است. نقص آنزیم‌های مختلف می‌تواند به انواع متفاوتی از بیماری منجر شود.
شایع‌ترین نوع این بیماری، ناشی از کمبود آنزیم ۲۱-هیدروکسیلاز است که حدود ۹۵ تا ۹۹ درصد موارد این بیماری را شامل می‌شود.
در این نوع، تغییرات بیماری‌زا در ژن CYP21A2 موجب کاهش فعالیت آنزیم ۲۱-هیدروکسیلاز می‌شوند. در نتیجه، تولید کورتیزول مختل شده و در برخی بیماران تولید آلدوسترون نیز کاهش می‌یابد. هم‌زمان، پیش‌سازهای هورمونی به سمت تولید آندروژن‌ها هدایت می‌شوند و سطح این هورمون‌ها افزایش پیدا می‌کند.
از آنجا که ناحیه ژنتیکی CYP21A2 پیچیدگی‌های خاصی دارد و در مجاورت یک ژن مشابه قرار گرفته است، بررسی مولکولی آن باید با روش مناسب و تفسیر تخصصی انجام شود.
سایر انواع کمتر شایع آن شامل کمبود آنزیم ۱۱-بتا هیدروکسیلاز، ۱۷-آلفا هیدروکسیلاز، ۳-بتا هیدروکسی‌استروئید دهیدروژناز و چند آنزیم یا پروتئین نادرتر دیگر است.
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال چگونه به ارث می رسد؟
شایع‌ترین انواع CAH، از جمله کمبود ۲۱-هیدروکسیلاز، با الگوی اتوزومال مغلوب (Autosomal Recessive) به ارث می‌رسند.
در این الگو، فرد مبتلا معمولاً دو نسخه بیماری‌زای ژن را به ارث می‌برد؛ یک نسخه از پدر و یک نسخه از مادر. والدینی که فقط یک نسخه بیماری‌زا دارند، اغلب ناقل هستند و ممکن است هیچ علامت مشخصی نداشته باشند. اگر هر دو والد ناقل یک بیماری اتوزومال مغلوب باشند، در هر بارداری احتمال‌های زیر وجود دارد:
- ۲۵ درصد احتمال تولد فرزند مبتلا
- ۵۰ درصد احتمال تولد فرزند ناقل
- ۲۵ درصد احتمال تولد فرزندی که دو نسخه بیماری‌زای خانوادگی را به ارث نبرده است
این احتمال‌ها در هر بارداری مستقل از بارداری‌های قبلی هستند. البته ارزیابی خطر اختصاصی یک خانواده به شناسایی دقیق واریانت‌های ژنتیکی والدین بستگی دارد.
انواع هیپرپلازی مادرزادی آدرنال
این بیماری بر اساس شدت نقص آنزیمی و تظاهرات بالینی به دو گروه اصلی تقسیم می‌شود.
۱. نوع کلاسیک (Classic CAH)
در نوع کلاسیک، فعالیت آنزیم به‌شدت کاهش یافته یا تقریباً از بین رفته است. علائم معمولاً از دوران جنینی، نوزادی یا اوایل کودکی بروز می‌کنند. این نوع به دو شکل اصلی دیده می‌شود:
الف) نوع دفع‌کننده نمک (Salt-wasting)
در این شکل، تولید کورتیزول و آلدوسترون هر دو کاهش می‌یابند. کمبود آلدوسترون باعث دفع بیش‌ازحد سدیم از طریق کلیه‌ها و اختلال در تعادل آب و الکترولیت‌ها می‌شود. علائم ممکن است در هفته‌های نخست زندگی ظاهر شوند و شامل استفراغ، کاهش وزن، کم‌آبی، بی‌حالی، افت فشار خون و اختلالات الکترولیتی باشند. در صورت عدم تشخیص و درمان، بحران آدرنال می‌تواند به شوک و حتی مرگ منجر شود.
ب) نوع مردانه‌ساز (virilizing)
در این نوع، کمبود کورتیزول و افزایش آندروژن‌ها وجود دارد، اما تولید آلدوسترون معمولاً برای جلوگیری از دفع شدید نمک کافی است. افزایش آندروژن‌ها می‌تواند باعث مردانه‌شدن اندام تناسلی خارجی در جنین‌های دارای کروموزوم‌های جنسی XX، رشد سریع در کودکی، بلوغ زودرس محیطی و جلو افتادن سن استخوانی شود.
۲. نوع غیرکلاسیک (Nonclassic CAH)
در نوع غیرکلاسیک، مقداری از فعالیت آنزیم حفظ شده است؛ بنابراین علائم معمولاً خفیف‌تر هستند و ممکن است تا اواخر کودکی، نوجوانی یا بزرگسالی تشخیص داده نشوند. تظاهرات احتمالی عبارت‌اند از:
- رشد زودرس موهای ناحیه تناسلی یا زیربغل
- آکنه و پوست چرب
- رشد سریع در کودکی و جلو افتادن سن استخوانی
- پرمویی در زنان
- نامنظمی قاعدگی
- اختلال در تخمک‌گذاری و کاهش باروری در برخی افراد
بسیاری از افراد مبتلا به نوع غیرکلاسیک علائم خفیف دارند و برخی نیز ممکن است بدون علامت باشند. این نوع معمولاً با بحران دفع نمک همراه نیست.
علائم هیپرپلازی مادرزادی آدرنال در سنین مختلف
تظاهرات بیماری به نوع نقص آنزیمی، شدت اختلال هورمونی، سن و جنس کروموزومی فرد بستگی دارد.
علائم در نوزادان
در نوزادان مبتلا به نوع کلاسیک ممکن است موارد زیر مشاهده شوند:
- استفراغ و تغذیه نامناسب
- کاهش وزن یا عدم افزایش وزن مناسب
- کم‌آبی و بی‌حالی
- اختلال سطح سدیم و پتاسیم خون
- افت فشار خون
- بزرگ‌شدن کلیتوریس یا مردانه‌شدن اندام تناسلی خارجی در برخی نوزادان دارای کروموزوم‌های جنسی XX
در نوزادان دارای کروموزوم‌های جنسی XY، اندام تناسلی خارجی ممکن است طبیعی به نظر برسد؛ بنابراین نبود تغییرات ظاهری، بیماری را رد نمی‌کند.
علائم در کودکان
در کودکان، افزایش آندروژن‌ها می‌تواند باعث رشد سریع قد در سال‌های اولیه، رویش زودرس موهای ناحیه تناسلی، آکنه و بلوغ زودرس محیطی شود. با این حال، جلو افتادن سن استخوانی ممکن است در نهایت باعث کاهش قد نهایی شود.
علائم در نوجوانان و بزرگسالان
نوع غیرکلاسیک ممکن است با پرمویی، آکنه، نامنظمی قاعدگی، اختلال تخمک‌گذاری یا مشکلات باروری همراه باشد. شدت علائم بین افراد متفاوت است و این نشانه‌ها اختصاصی CAH نیستند؛ بنابراین برای تشخیص باید علل دیگر افزایش آندروژن‌ها نیز بررسی شوند.
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال چگونه تشخیص داده می‌شود؟
تشخیص بر اساس ترکیبی از یافته‌های بالینی، آزمایش‌های هورمونی و در موارد لازم، بررسی ژنتیکی انجام می‌شود.
غربالگری نوزادان
در بسیاری از برنامه‌های غربالگری نوزادان، بررسی هیپرپلازی مادرزادی آدرنال ناشی از کمبود ۲۱-هیدروکسیلاز با اندازه‌گیری هورمون ۱۷-هیدروکسی‌پروژسترون (17-OHP) انجام می‌شود. نتیجه مثبت غربالگری به‌تنهایی به معنای تشخیص قطعی نیست و باید با بررسی‌های تکمیلی ارزیابی شود.
آزمایش‌های هورمونی
آزمایش‌های مورد استفاده بر اساس سن و شرایط بیمار انتخاب می‌شوند و ممکن است شامل موارد زیر باشند:
- اندازه‌گیری 17-OHP
- اندازه‌گیری کورتیزول و ACTH
- بررسی رنین و آلدوسترون
- اندازه‌گیری الکترولیت‌های خون، به‌ویژه سدیم و پتاسیم
- بررسی سایر هورمون‌های استروئیدی بر حسب نیاز
در افراد علامت‌دار پس از دوران نوزادی، اندازه‌گیری صبحگاهی 17-OHP اهمیت دارد. اگر نتیجه مرزی باشد، ممکن است انجام آزمون تحریک با کوسینتروپین (ACTH stimulation test) و بررسی کامل‌تر پروفایل استروئیدی ضروری شود.
آزمایش ژنتیک
بررسی ژن CYP21A2 و سایر ژن های ایجاد کننده می‌تواند در تأیید علت ژنتیکی بیماری، تعیین واریانت‌های بیماری‌زا و ارائه مشاوره ژنتیک کاربرد داشته باشد. این بررسی به‌ویژه در شرایط زیر اهمیت پیدا می‌کند:
- نتایج آزمایش‌های هورمونی مبهم باشند.
- تشخیص دقیق علت ژنتیکی برای خانواده ضروری باشد.
- خانواده سابقه ابتلای فرزند به CAH داشته باشد.
- بررسی خطر تکرار بیماری در بارداری‌های آینده مدنظر باشد.
- تشخیص پیش از تولد در یک بارداری پرخطر مطرح باشد.
به دلیل پیچیدگی ژن CYP21A2، آزمایش باید توانایی شناسایی انواع تغییرات مرتبط، از جمله برخی حذف‌ها، تغییرات ساختاری و واریانت‌های کوچک را داشته باشد. در موارد مناسب، بررسی ژنتیکی والدین نیز به تفسیر دقیق‌تر نتایج کمک می‌کند.
اهمیت مشاوره ژنتیک در هیپرپلازی مادرزادی آدرنال
مشاوره ژنتیک به خانواده کمک می‌کند تا علت بیماری، الگوی وراثت و احتمال تکرار آن را بهتر درک کنند. در این جلسات، بر اساس سابقه خانوادگی و نتایج آزمایش‌ها، موارد زیر بررسی می‌شوند:
- ارزیابی احتمال ناقل‌بودن والدین
- انتخاب روش مناسب برای بررسی ژنتیکی CYP21A2
- تفسیر نتایج آزمایش ژنتیک و ارتباط آن‌ها با تظاهرات بالینی
- محاسبه خطر تکرار بیماری در بارداری‌های آینده
- بررسی گزینه‌های تشخیص پیش از تولد (PND) یا پیش از لانه‌گزینی (PGT-M)، در صورت تمایل خانواده
تشخیص ژنتیکی دقیق، علاوه بر کمک به تشخیص علت بیماری، می‌تواند اطلاعات ارزشمندی برای تصمیم‌گیری آگاهانه خانواده فراهم کند.
در صورت تمایل به دریافت مشاوره ژنتیک یا نیاز به انجام تست ژنتیک، جهت هماهنگی و تعیین نوبت مراجعه اینجا را کلیک کنید. یا لینک پایین این صفحه را دنبال کنید.
آیا درباره «هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (Congenital Adrenal Hyperplasia)» راهنمایی بیشتری می‌خواهید؟
اگر این مطلب درباره وضعیت شما یا خانواده‌تان پرسشی ایجاد کرده است، می‌توانید اطلاعات بیشتری بخوانید، نیاز به مشاوره را ارزیابی کنید یا پیام خود را با تأیید شماره همراه ارسال نمایید.
